건강보험 보장성 강화로 MRI·초음파·일부 신약·도수치료까지 보험 틀 안에 들어왔지만, 급여 유형에 따라 본인부담과 상한제 포함 여부가 크게 다르므로 구조를 먼저 이해하는 것이 중요합니다.
- MRI·초음파는 대부분 필수 영역이 급여 또는 선별급여가 되었지만, 건강검진용·과잉검사는 여전히 비급여가 될 수 있습니다.
- 도수치료는 2026년 7월부터 관리급여로 편입되어 회당 4만원대 수가, 본인부담 95%, 주 2회·연 15회(예외 24회)까지 건강보험 틀 안에서 관리됩니다.
- 관리급여는 보험이 많이 나오는 제도가 아니라, 비급여를 건강보험 안으로 들여와 가격과 이용을 관리하는 장치라 환자 부담은 여전히 큰 편입니다.
- 선별급여·관리급여의 높은 본인부담금은 본인부담상한제 계산에 포함되지 않아, 많이 써도 상한액을 채우는 데 도움이 되지 않습니다.
- 신약은 허가 후 경제성 평가·약가 협상 등을 거쳐야만 급여가 적용되며, 일부는 선별급여나 비급여로 남기도 합니다.
이 글이 특히 도움이 되는 분
- 두통·허리통증 등으로 MRI·초음파 검사를 권유받았는데, 보험이 얼마나 되는지 궁금한 분
- 도수치료를 꾸준히 받아왔거나 앞으로 받을 계획이 있는 분
- 암·희귀질환 등으로 신약 치료를 고민 중인 분과 그 가족
- 본인부담상한제·재난적의료비가 실제로 내 상황에 어떻게 적용되는지 알고 싶은 분
핵심 주의사항
- 같은 MRI·초음파라도 증상·의사 소견·검사 목적에 따라 일반급여, 선별급여, 비급여가 갈립니다.
- 도수치료 관리급여는 본인부담 95%로, 체감 비용이 비급여와 크게 다르지 않을 수 있습니다.
- 선별급여·관리급여·비급여 비용은 본인부담상한제에서 제외되어, 많이 써도 상한액 환급을 기대하기 어렵습니다.
1. MRI·초음파, 어디까지 건강보험이 되나요
MRI·초음파는 2017년 이후 단계적으로 비급여를 줄이고 급여를 확대해 왔습니다. 그러나 일반 건강검진처럼 증상 없이 찍는 검사까지 모두 보험이 되는 것은 아닙니다.
1-1. MRI·초음파 보장성 강화의 큰 흐름
보건복지부는 2017년 건강보험 보장성 강화 대책 이후 MRI·초음파의 비급여를 단계적으로 급여화해 왔습니다. 질병 진단·치료에 의학적으로 꼭 필요한 경우에는 건강보험을 적용하고, 남용 우려가 있는 경우에는 기준과 횟수를 엄격하게 두는 방향입니다.
- MRI: 뇌·뇌혈관, 두경부, 복부·흉부, 척추, 근골격계 순으로 급여 확대 추진
- 초음파: 상복부, 하복부·비뇨기, 남녀 생식기, 눈, 흉부, 심장, 두경부·근골격·혈관으로 급여 확대 추진
다만 세부 시행 시기와 기준은 고시 개정에 따라 조금씩 달라질 수 있어, 실제 진료 전에 의료기관에서 최신 기준을 확인해야 합니다.
1-2. MRI·초음파에 적용되는 본인부담 구조
MRI·초음파가 건강보험 적용 대상이 되었을 때의 본인부담 구조는 크게 세 가지입니다.
| 구분 | 적용 예 | 본인부담률(원칙) | 본인부담상한제 포함 여부 |
|---|---|---|---|
| 일반급여 | 의학적으로 필수적인 MRI·초음파 | 입원 20%, 외래 30~60% (병원 종별별도) | 포함 |
| 선별급여 (50%·80% 등) | 필요성은 있으나 근거가 불충분한 검사 | 통상 50% 또는 80% (일부 암·희귀질환 30·50%) | 제외 |
| 비급여 | 건강검진·과잉촬영·기준 초과 | 100% 본인부담 | 제외 |
구체적인 본인부담률은 국민건강보험법 시행령 별표 2와 보건복지부 보험급여체계 설명 자료를 따릅니다.
1-3. 예시: 뇌 MRI는 언제 일반급여, 언제 선별급여가 될까
보장성 강화 모니터링 자료에 따르면, 두통·어지럼으로 내원했다고 해서 모두 일반급여가 되는 것은 아닙니다.
- 일반급여: 신경학적 검사 7개 항목 중 이상 소견이 있거나, 뇌질환이 강하게 의심되는 경우 등
- 선별급여(예: 80%): 일반적인 두통·어지럼 등, 임상적 필요성은 있으나 필수성은 낮다고 판단되는 경우
- 비급여: 건강검진용, 단순 안심 차원의 촬영 등 기준에 맞지 않는 경우
1-4. 초음파: 부위와 목적에 따라 급여가 갈린다
초음파 역시 상복부·하복부·심장·두경부·근골격 등 부위별로 의학적 필요성이 인정되는 상병과 증상이 고시에 정해져 있습니다.
- 급여 또는 선별급여: 의사의 처방이 있고, 고시에 정한 질환·증상·검사 목적·횟수 기준을 충족할 때
- 비급여: 건강검진·선별검사 목적, 기준 횟수 초과, 의학적 필요성 인정이 어려운 경우
결국 MRI·초음파는 의사가 인정하는 의학적 필요성과 고시 기준 충족 여부에 따라 보험 적용 범위가 달라진다는 점을 기억해야 합니다.
2. 급여·선별급여·관리급여·비급여 한눈에 보기
건강보험에서 진료비가 어떻게 나뉘는지 구조를 먼저 이해하면, 앞으로 나올 도수치료·신약·상한제 설명이 훨씬 수월해집니다.
| 유형 | 설명 | 대표 예 | 본인부담률(원칙) | 본인부담상한제 포함 여부 |
|---|---|---|---|---|
| 일반급여 | 필수적인 진료·검사·수술 | 대부분 입원치료, 필수 검사 | 입원 20%, 외래 30~60% | 포함 |
| 선별급여 | 필요성 인정은 되지만 근거가 불충분하거나 비용이 많이 드는 경우 | 일부 MRI·초음파, 일부 항암제·신약 | 보통 50% 또는 80% (암·희귀질환은 30·50% 등) | 제외 |
| 관리급여 | 과잉 우려 비급여를 건강보험 틀 안에 넣어 엄격히 관리하는 유형 | 도수치료(2026년 7월부터) | 95% | 제외 |
| 비급여 | 건강보험이 전혀 적용되지 않는 진료 | 건강검진용 MRI, 미용 목적 시술 등 | 100% 본인부담 | 제외 |
관리급여는 법적으로는 선별급여 안에 포함되지만, 본인부담률 95%와 엄격한 이용관리라는 점에서 별도의 유형으로 이해하는 것이 편합니다.
3. 새로 도입된 관리급여, 무엇이 달라지나
2026년 2월 국민건강보험법 시행령 개정으로 선별급여 안에 관리급여 유형이 신설되었고, 7월부터 도수치료가 첫 적용 대상이 되었습니다.
관리급여의 핵심 특징
- 법적 성격: 선별급여의 한 종류로, 사회적 편익 제고를 위해 적정 이용 관리가 필요한 의료행위
- 본인부담률: 95% (건강보험이 5%만 부담)
- 목적: 전액 비급여로 남겨두면 과잉 이용·고가 청구 우려가 큰 진료를 건강보험 틀 안에 넣어 수가·횟수·대상을 관리
- 상한제: 선별급여에 속하므로 본인부담상한제 계산에서 제외
즉, 관리급여는 환자 부담을 크게 줄이는 제도라기보다, 비급여를 정부와 공단이 관리할 수 있도록 끌어들이는 장치입니다.
4. 도수치료 관리급여: 50~70대가 꼭 알아야 할 핵심
허리·목·어깨 통증으로 도수치료를 권유받는 분들이 많습니다. 2026년 7월부터 이 도수치료에 관리급여가 처음 적용되었습니다.
4-1. 도수치료 관리급여 기본 구조
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 시행 시기 | 2026년 7월 1일 진료분부터 |
| 수가 | 1회 43,850원 (요양기관 종별 동일, 고시 기준) |
| 본인부담률 | 관리급여 95% (건강보험 부담 5%) |
| 이용 제한 | 원칙: 주 2회, 연 15회까지 / 예외: 수술·골절 후 관절 구축·강직 등 뚜렷한 소견 시 연 24회까지 |
| 의료기관 의무 | 도수치료관리시스템·심평원 포털로 환자별 연간 이용횟수 확인, 진료기록 충실 작성, 기준 횟수 초과분 청구 금지 |
| 비급여로 남는 부분 | 피로회복, 체형교정 등 비치료 목적 도수는 건강보험·실손보험 모두 적용 제외(전액 비급여) |
위 내용은 보건복지부 도수치료 관리급여 보도자료와 건정심 의결 자료를 바탕으로 정리했습니다.
4-2. 도수치료 관리급여, 실제 부담은 얼마나 될까 (단순 예시)
수가 1회 43,850원, 본인부담률 95% 기준으로 단순 계산해 보겠습니다.
- 1회 환자 부담 (단순 계산)
43,850원 × 95% = 약 41,700원 수준
※ 실제 청구액은 소수점 처리, 가산 등으로 약간 달라질 수 있습니다. - 연 15회 모두 이용 시 (예외 없이)
41,700원 × 15회 ≈ 625,500원 수준 - 연 24회까지 예외 인정 시 (관절 구축·강직 등 뚜렷한 소견)
41,700원 × 24회 ≈ 1,000,800원 수준
중요
- 위 금액은 이해를 돕기 위한 단순 예시이며, 실제 본인부담액은 고시 수가, 소수점 처리, 각종 가산 및 병원 청구 방식에 따라 달라질 수 있습니다.
- 도수치료 관리급여 본인부담금은 선별급여 본인부담금에 해당하므로, 본인부담상한제 계산에서 제외됩니다.
- 비치료 목적 도수는 여전히 전액 비급여이므로, 관리급여와 혼동하지 말아야 합니다.
5. 신약·의약품 보장성 강화: 어떻게 달라지고 있나
보장성 강화의 또 다른 축은 항암제·희귀질환치료제·필수 항생제 등 신약을 건강보험에 더 많이 포함시키는 것입니다.
5-1. 신약이 건강보험을 받기까지
- 식약처 허가: 안전성·효과성 평가 통과
- 심평원 경제성 평가: 기존 치료 대비 효과·비용 비교
- 건강보험공단 약가 협상: 약값과 재정 영향 협의
- 건정심 의결 및 고시: 약제 급여 목록 및 상한금액표 등재
이 과정을 거친 뒤에야 해당 신약은 건강보험이 적용되며, 일부는 선별급여(높은 본인부담)로 먼저 도입되기도 합니다.
5-2. 최근 사례를 통한 이해
- 2026년 2월 1일부터 신규 항생제 페트로자주(세피데로콜)와 희귀질환 치료제 레주록정에 건강보험 적용이 시작되었습니다.
- 2025년 9월 1일부터 다발골수종 치료제 다라투무맙의 건강보험 적용 범위가 확대되었습니다.
이처럼 신약 보장성 강화는 한 번에 모든 약을 보험에 넣기보다는, 사회적 필요성과 재정을 함께 고려하면서 단계적으로 범위를 넓혀가는 과정입니다.
6. 비급여 관리와 정보 공개: 어디서 어떻게 확인할까
정부는 비급여 난립과 과잉 이용을 막기 위해 비급여 적정 관리 체계를 추진하고 있습니다.
- 비급여 가격 정보 공개: 의료기관별 비급여 진료비를 공개해 병원 간 가격 차이를 환자가 비교할 수 있도록 함.
- 관리급여 도입: 도수치료 등 일부 비급여를 관리급여로 편입, 수가와 이용 횟수 관리.
- 비급여 정보 포털: 비급여 항목의 분류, 안전성·효과성 평가 정보를 제공.
병원별 구체적인 비급여 가격은 심사평가원 비급여 진료비 정보, 공단 비급여 정보 포털 등에서 확인할 수 있습니다.
7. 본인부담상한제·재난적의료비와의 관계
MRI·도수치료·신약 치료비가 커질수록, 본인부담상한제와 재난적의료비 지원이 실제로 도움 되는지 궁금해하시는 분이 많습니다.
7-1. 본인부담상한제: 무엇이 포함되고, 무엇이 빠질까
본인부담상한제는 한 해 동안 건강보험이 적용된 진료 중에서, 환자가 낸 법정 본인일부부담금 합계가 소득 수준별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 부담하는 제도입니다.(참조 : 병원비 폭탄 막는 본인부담상한제: 나도 환급금 받을 수 있을까?)
| 구분 | 상한제 포함 여부 | 예시 |
|---|---|---|
| 입원·외래 일반급여 본인부담금 | 포함 | 일반 입원치료, 필수 검사·수술의 20~60% 본인부담 |
| 선별급여 본인부담금 (50·80·95% 등) | 제외 | MRI·도수치료 관리급여 등 선별급여 항목의 본인부담금 |
| 비급여 진료비 | 제외 | 비급여 MRI·초음파, 비급여 도수치료, 미용·성형 등 |
| 상급병실료 차액 | 제외 | 1인실·2인실 등 상급병실 추가 비용 |
상한액 자체는 매년 소득·보험료 구간에 따라 달라지며, 구체 금액은 공단 안내 페이지와 고시를 통해 최신표를 확인해야 합니다.
7-2. 재난적의료비: 소득 대비 과도한 의료비 지원
재난적의료비 지원사업은 소득·재산 기준을 충족하는 가구에 대해, 본인부담 의료비가 소득에 비해 과도할 때 일부를 지원하는 제도입니다.
- 대상: 통상 기준중위소득 100% 이하, 재산 7억 이하 등 요건을 충족하는 가구
- 지원 범위: 지원 제외 항목을 뺀 본인부담 의료비의 50~80%, 연 5천만원 한도
- 신청기한: 최종진료일(입원은 퇴원일) 다음 날부터 180일 이내 공단 지사에 신청
세부 지원 기준과 비율은 시기별로 일부 조정될 수 있어, 실제 신청 전에는 공단 홈페이지나 지사 상담을 통해 최신 기준을 확인해야 합니다.
8. 사례로 보는 의료비 부담 구조 (단순 예시)
사례 1: 68세 A씨, 뇌 MRI와 입원치료
- 두통·어지럼으로 상급종합병원에서 진료, 신경학적 이상 소견이 있어 뇌 MRI를 일반급여로 촬영했다고 가정합니다.
- MRI 총 진료비 700,000원, 상급종합병원 외래 본인부담률 60%라고 가정하면,
환자 부담 ≈ 420,000원 (단순 예시) - 이 비용은 일반급여 본인부담금이므로, 본인부담상한제 계산에 포함됩니다.
사례 2: 65세 B씨, 도수치료 관리급여 10회
- 퇴행성 허리통증으로 도수치료 관리급여 10회를 받았다고 가정합니다.
- 1회 수가 43,850원, 본인부담률 95% 기준 단순 계산 시,
1회 환자 부담 ≈ 41,700원, 10회 ≈ 417,000원 수준 - 이 금액은 선별급여(관리급여) 본인부담금이므로, 본인부담상한제 산정에서 제외됩니다.
두 사례를 비교해 보면, 비슷한 금액을 부담하더라도 상한제 포함 여부에 따라 나중에 환급을 받을 수 있는지 여부가 달라진다는 점을 알 수 있습니다.
9. 자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 이제 MRI·초음파는 거의 다 보험이 된다고 들었는데 맞나요?
A. 필수적인 부위와 질환에 대해서는 급여·선별급여가 많이 확대된 것은 사실입니다. 그러나 건강검진용·단순 안심 목적 촬영, 고시 기준을 넘는 과잉 촬영 등은 여전히 비급여일 수 있습니다. 같은 뇌 MRI라도 증상·소견·검사 목적에 따라 일반급여, 선별급여, 비급여로 나뉜다는 점을 꼭 기억해야 합니다.
Q2. 도수치료가 관리급여가 됐으니 예전보다 싸진 건가요?
A. 회당 수가를 고시로 정해 과도한 가격 청구를 막고, 주 2회·연 15회(예외 24회)로 이용 횟수를 관리하는 효과는 있습니다. 그러나 본인부담률이 95%로 매우 높아, 환자 입장에서는 예전 비급여 때와 체감 비용이 크게 다르지 않을 수 있습니다. 무엇보다 관리급여 본인부담금은 상한제에서 제외된다는 점을 유의해야 합니다.
Q3. 피로회복·체형교정 도수치료도 관리급여가 되나요?
A. 아닙니다. 피로회복, 체형교정 등 비치료 목적 도수는 여전히 건강보험·실손보험 모두 적용되지 않는 전액 비급여입니다. 관리급여는 의학적 치료 목적이 분명한 도수치료에만 적용되며, 그마저도 고시된 기준과 횟수 안에서만 인정됩니다.
Q4. 선별급여·관리급여도 많이 쓰면 본인부담상한제 환급을 받을 수 있나요?
A. 받을 수 없습니다. 선별급여(50·80·95%)와 관리급여(95%)의 본인부담금은 본인부담상한제 적용 대상에서 제외됩니다. 상한제는 일반급여 본인부담금(입원·외래 20~60%)에만 적용됩니다.
Q5. 신약이면 자동으로 건강보험이 되는 건가요?
A. 그렇지 않습니다. 신약은 식약처 허가 후에도 경제성 평가, 약가 협상, 건정심 의결을 거쳐야만 급여로 등재됩니다. 사회적 필요성은 크지만 비용효과성이 낮은 약은 선별급여(높은 본인부담)로 도입되거나, 한동안 비급여 상태로 남을 수도 있습니다.
10. 정리하며: 구조를 알면 과잉진료와 과소진료를 함께 막을 수 있습니다
- MRI·초음파·신약·도수치료 보장성 강화는 필요한 진료 접근성을 높이기 위한 정책입니다.
- 그러나 모든 검사가 다 보험이 되는 것은 아니며, 급여·선별급여·관리급여·비급여 구조에 따라 본인부담과 상한제 적용 여부가 크게 달라집니다.
- 도수치료 관리급여는 회당 수가와 횟수를 관리하는 제도이지, 본인부담을 크게 줄여 주는 제도는 아니라는 점을 분명히 인식해야 합니다.
- 본인부담상한제·재난적의료비는 마지막 안전망이지만, 포함·제외 항목과 신청기한을 정확히 알고 활용해야 합니다.
진료를 권유받았을 때에는 단순히 보험이 되는지 여부만 묻기보다, 어떤 급여 유형으로 적용되는지, 본인부담률과 상한제 포함 여부는 어떤지를 함께 확인하시면 의료비 계획을 세우는 데 큰 도움이 됩니다.
정보 기준일·필자 소개·참고자료
- 정보 기준일: 2026년 9월 2일
- 필자: 성한호 – 은행 재직 시절부터 금융·보험 실무를 담당했고, 퇴직 후에는 직접 겪은 의료비·건강보험 경험과 공단·보건복지부 공식 자료를 바탕으로 50~70대 눈높이에 맞는 은퇴 생활 정보를 정리하고 있습니다.
이 글은 보건복지부, 국민건강보험공단, 국가법령정보센터 등 공개된 공식 자료를 기반으로 작성하였으며, 개별 사례에 대한 의료적 판단이나 법적 자문을 대신할 수 없습니다. 실제 진료·신청 전에는 담당 의사, 국민건강보험공단, 관할 지사와의 상담을 통해 최신 기준을 다시 한 번 확인하시기 바랍니다.
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